▶문= 시카고에서 살다가 얼마 전 캘리포니아로 이주했습니다. 시카고에서 A 보험 회사 PPO 플랜을 들고 여러 의사들을 제한 없이 방문하며 잘 사용했고 캘리포니아에 온 지 한 2주 후 이머전시에 가서 응급처치도 받았지만 문제없이 커버를 받았습니다. 그런데 얼마 전에 내과 의사에게 갔더니 진료를 받을 수 없다고 합니다. 보험을 바꿔 오라고 하니 왜 그럴까요?

▶답= 메디케어 파트 A B에서 모자라는 20%를 보충하는 보험은 2가지로 서플리먼트 플랜과 파트 C 우대 보험입니다. 서플리먼트는 Nationwide 플랜이므로 미국 50여 개 주에서 동일한 혜택을 받을 수 있지만 파트 C 우대 보험은 제한된 지역에서만 혜택을 받으실 수 있습니다. 이 우대 보험의 95% 정도는 HMO이고 그중에 소수만이 PPO입니다.

귀하가 가입하신 플랜은 파트 C 안에 있는 PPO 플랜일 것입니다.

언급하신 A라는 보험회사는 이곳 캘리포니아에서도 동일한 PPO 플랜을 제공하고 있지만 타주에선 커버 받지 못하는 우대 보험입니다.

그럼 왜 처음 이곳에 와서 응급실에 갔을 때는 문제가 없었을까요? 파트 C라도 응급상황은 미국 어느 곳이건 심지어 해외에 나가서도 커버를 받을 수 있습니다. 하지만 후에 내과 의사에게 갔을때는 정상 진료이니까 커버가 안되는 겁니다. 가입하신 보험을 PPO로만 알고 계셨고 자세한 설명을 듣지 못하셨다면 확인하실 수 있는 손쉬운 방법은 보험카드를 보시면 됩니다. 서플리먼트 플랜은 A G N 등 알파벳이 적혀있습니다. 하지만 우대 보험은 그런 것이 없고 대신 약보험이 커버되는 RX라는 글씨를 보게 됩니다.

캘리포니아에서도 두 군데 정도 회사에서 이 PPO 플랜을 취급하고 있습니다. 그렇다면 어떤 경우 서플리먼트 플랜보다 파트 C 우대 보험에 있는 PPO를 들까요? 첫째 서플리먼트 플랜으로 가기 위한 건강 조건 상태가 안 될 때 차선책으로 많이 이용됩니다. 둘째 일단 보험료가 서플리먼트보다 저렴한 편이고 파트 D까지 커버 받으므로 경제적일 수 있습니다. 하지만 코페이나 아웃 오브 포켓이 높은 편이므로 경우에 따라 오히려 부담이 더 클 수도 있습니다. 셋째 거주하는 지역에 따라 이 우대 보험 PPO 플랜이 더 우세한 곳에 있기 때문입니다.

▶문의: (213)700-5373