▶문= 저는 3년째 메디케어 보험에 가입하고 있습니다. 그동안 HMO 보험을 가입하여 여러 혜택들을 받으며 만족하게 사용하고 있습니다. 그런데 지인들의 말에 의하면 내년부터는 메디케어 보험 혜택이 많이 줄어든다는데 사실인지요?


▶답= 2025년에는 메디케어 보험에 많은 변화가 있을 겁니다. 이번 4월 CMS에서 메디케어 보험의 새로운 변경 사항을 발표하였습니다. 그중에 메디케어 수혜자분들이 직접적으로 큰 영향을 받으실 부분이 처방약 보험 파트 D입니다. 보험 회사들의 세부적인 처방약 보험 내용은 10월 1일부터 공식적으로 알리게 됩니다.

일단 변화된 처방약 보험에 대해 간단히 살펴보겠습니다. 2025년부터는 The Inflation Reduction Act (인플레이션 감소 법)에 의해 본인 최대 부담금이 현재 $8,000에서 $2,000로 내려갑니다.

처방약 혜택에 단계 4가지 중에 3번째 단계인 Coverage gap 일명 도넛 홀은 보험 회사의 보조가 없어지거나 아주 적어지는 단계입니다. 이 단계가 되면 고가의 브랜드 처방약을 드시는 분들은 빠르면 가입 후 몇 달 만에도 도넛 홀에 들어가서 본인 부담이 컸습니다.

하지만 2025년부터는 이 도넛 홀 단계가 아예 없어지게 되면서 비싼 약을 드시는 분들에게는 희소식입니다. 하지만 일반 약을 복용하시거나 전혀 처방약을 안 드시는 분들에겐 그리 달갑지 않을 수 있습니다.

타 보험회사들의 처방약 추가 부담 비용이 발생함으로 인해 그동안 제공하던 추가 혜택을 줄여야 하는 상황이라 볼 수 있습니다.

또한 그동안 복용해 왔던 처방약이 보험 회사의 사정에 의해 제외될 수도 있다는 우려의 목소리도 있습니다. 그러므로 이번 연례 가입 기간 동안 본인이 먹는 처방약들이 가입하고자 하는 플랜에서 커버 받는지 반드시 검토해 보셔야 합니다.

파트 D 처방약 혜택의 변화는 파트 B 의약품에는 영향을 미치지 않습니다. 즉 의사 오피스에서 투여하는 예방주사나 키모떼라피 등은 해당되지 않습니다. 그 외에도 2025년에 변경 사항에는 에이전트가 고객에게 특정 보험회사 플랜만을 권하는 일을 금하고 있습니다. 고객 위주가 아닌 에이전트 인센티브를 위해 특정 회사와 상품에 가입을 권할 수 있기 때문입니다.

이런 정부의 움직임은 그 동안 보험 회사들의 과열 추가 혜택의 모순들을 바로 잡아보려는 취지로 보입니다. 이러한 변화 들은 의료계와 보험업계 그리고 메디케어 수혜자들이 한동안 진통을 겪을 수 있겠지만 메디케어의 본질에 충실 하려는 과정이라 생각 할 수 있습니다.


▶문의:(213)700-5373 / Youtube @clarainsurance