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Q.Medicare에서의 의료비 승인

지역California 아이디1**ncho****
조회2,800 공감0 작성일10/28/2024 1:44:52 PM

안녕하세요?  미국생활 수십년이라도 환자로서 병원 다니기에 미국 의료시스템 및 치료비 승인이 매우 난해합니다.  조언을 부탁드립니다.


몇달전에 Medicare에서 안내 편지를 받았고 내용은 Medicare에서 Cover해 주므로 시니어들의 건강 유지 및  질병예방을 위하여  Chest X-ray 및 Bone Density 검사를 하라는 권고 사항이었습니다.


주치의인 Family Medicine Specialist로부터 Referral을 받고 Radiology/Image Center에서 Scan을하였는데 오늘 Medicare로 부터 치료비 지출  내역을 받았습니다.


내용은 "Not Approved" as this item or service is NOT covered when performed, referred, or ordered by this provider

무엇이 잘못된 것일까요? 저의 주치의가 Refer할 수 없다는 것일까요? 아님  Radiology Center가 자격이 없다는 것일까요? 아니면 Medical Billing Code 입력에 오류일까요? 작년까지는 이런일이 없었는데 2024년부터 문제가 발생합니다

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* 등록된 총 답변수 11개입니다.

유충환 Charles Yoo 님 답변 [연방사회보장국] 답변일 10/29/2024 12:58:17 AM

아마도  HMO Plan Out of Network의 시설에서 검사를 받은 듯합니다


담당 에이전트에게 문의해 보시기 바랍니다 

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유충환 Charles Yoo [연방사회보장국]

직업 메디케어 건강보험 에이전트

이메일 cyoo.upx@gmail.com

전화 818-590-7910

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김영산 님 답변 [연방사회보장국] 답변일 10/29/2024 1:13:49 PM

Z code denials

"Insurance companies may deny claims that use a Z code as the primary diagnosis
because it doesn't indicate medical necessity."

관련 services 의 CPT code 을 받쳐주는 diagnosis (condition or disease)의
ICD-10-CM Codes (that Support Medical Necessity) 도 잘 제공되어야. . .

아주 가끔 medical provider의 무성의?로 환자들이 금전적인 손해를 보는 수 가 있겠죠?!
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김영산 [연방사회보장국]

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1**ncho**** 님 답변 답변일 10/29/2024 7:55:44 AM
유충환 Charles Yoo 님 답변 감사합니다
Original Medicare PPO Policy입니다.
Referral Physician 및 검사 기관에 오랬동안 다녔고 2023년 까지 문제가 없었습니다.
s**rnoffsan16**** 님 답변 답변일 10/29/2024 9:23:06 AM
"Not Approved" . . . 의
"Reason Codes" 를 올려 보세요.
1**ncho**** 님 답변 답변일 10/29/2024 12:59:58 PM
Image Scanning Center에서 Billing Code를 어찌했는지는 알 수 없습니다만 MSN에 있는 77080 일까요?
Chest X-ray scan은 71046 입니다.
Medicare에서 보낸 MSN에 있는 Note의 Code는 "Z " Not Approved. This item or service is NOT covered when performed, referred, or ordered by this provider" 입니다.

일반적으로 Medicare에서는 상식적인 Annual Routine/Preventive Checkup은 Approve되는 것으로 알고 있습나다.
s**rnoffsan16**** 님 답변 답변일 10/29/2024 1:20:03 PM
https://www.medicare.gov/publications/10110-your-guide-to-medicare-preventive-services.pdf
p. 4
How often does Medicare cover it?
Once every 24 months (or more often, if ***medically necessary***).

https://www.medicare.gov/coverage/x-rays
X-rays
Medicare Part B (Medical Insurance) covers ***medically necessary***
diagnostic X-rays when your treating doctor
or other health care provider orders them.
1**ncho**** 님 답변 답변일 10/29/2024 1:21:29 PM
Medicare에 문의 하니까
Routine examinations and related services aren't covered.
라고 얘기하는데 도무지 이해가 되지 않습니다.
1**ncho**** 님 답변 답변일 10/29/2024 1:47:30 PM
김영산 님 답변 감사합니다.
X-ray도 PCP가 볼 때 환자가 시니어이고 Scan한지 오래 돼서 refer했고
Dexa Scan은 여러가지 불편해서 골다공 증상을 확인하고 추적하던 중 Medicare 에서 연락이 와서 했는데
결국 Practice를 하고 비용을 받아야할 Image Center에서 부수적인 Detailed Supporting Code를 제대로 올리지 못한 것 같군요.
z**fandel0**** 님 답변 답변일 10/29/2024 2:39:47 PM
https://www.medicare.gov/providers-services/claims-appeals-complaints/appeals/original-medicare

You must file your appeal (reconsideration) by the date in the MSN.

appeal 하세요!
1**ncho**** 님 답변 답변일 10/29/2024 2:54:04 PM
감사합니다.
b**nna**** 님 답변 답변일 10/30/2024 12:42:21 PM
정확한 이유를 저도 모르겠습니다만

저희 가게도 DME Provider라
Medicare를 포함하여 8개 보험사에 보험금을 청구합니다.

저희들이 청구를 할 때
닥터가 처방전에 표시해준 ICD-10 Code를 입력하게 되는데
ICD-10 Code가 잘못되었다고 거부되기도 하고

미국은 성과 이름이 어떤 곳은 성을 앞에(물론 ,를 찍지만)
어떤 곳은 성을 뒤에 쓰니
우리가 닥터 정보를 입력할 때
뒤집어 입력하는 경우도 있어서
이 경우에도 거부됩니다.

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